1990年一個(gè)夏日，正在東京一橋大學(xué)大學(xué)院(研究生院)留學(xué)的筆者感到身體不適，便撥打了急救電話。救護(hù)車把我載到津田沼中央綜合病院，這是一家規(guī)模較大的地區(qū)醫(yī)院，離我的寓所不過一站路。到了醫(yī)院被告知，這是因過度疲勞和天氣炎熱導(dǎo)致的中暑現(xiàn)象，掛了一瓶水，觀察了一會(huì)兒，并無大礙遂出院。這次就醫(yī)，急救車免費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)扣除醫(yī)保給付，自己僅花幾千日元。第2天，我仍感覺不適，一位友人開車把我送到一家附近的診所。下得車來，不禁啞然，原來是家小兒科診所。兒科醫(yī)生聽了心臟、量了血壓，然后便和風(fēng)細(xì)雨地聊了起來。醫(yī)生寬慰我說這可能是精神壓力大導(dǎo)致的，隨即介紹了一位精神科大夫并當(dāng)即電話進(jìn)行了聯(lián)絡(luò)，約好應(yīng)診時(shí)間。和小兒科醫(yī)生聊了大約半小時(shí)，醫(yī)生未施藥，未收費(fèi)。預(yù)約的依然是文京區(qū)內(nèi)的一家小診所，依然是一陣和風(fēng)細(xì)雨的聊天。這次的就診，收取了醫(yī)保規(guī)定的掛號(hào)費(fèi)以及用于安定和開胃的兩種藥的藥費(fèi)，扣除醫(yī)保給付的費(fèi)用，自己負(fù)擔(dān)同樣并不感到很重。
筆者當(dāng)時(shí)并不知曉，自己走進(jìn)的是一個(gè)保障水平世界一流的醫(yī)療系統(tǒng)。在留日期間，我就醫(yī)過的科室有內(nèi)科、外科、消化、泌尿、口腔、腫瘤等等，林林總總大致過了一遍，就醫(yī)過的醫(yī)院規(guī)模大至大學(xué)的附屬病院，小至街頭的診所。不過從辦醫(yī)主體來看，除國立、公立醫(yī)院，絕大多數(shù)為民營的小診所。
與大多數(shù)發(fā)達(dá)國家不同，日本并沒有所謂的看門人(GP)制度，看病不需預(yù)約，去醫(yī)院還是診所都是自由選擇。一開始，我總是選擇去大醫(yī)院看，但是后來發(fā)現(xiàn)，這真是費(fèi)時(shí)費(fèi)力。去大醫(yī)院既有來回路上的時(shí)間，更重要的是掛號(hào)、就診、檢查、拿藥都要排隊(duì)。后來發(fā)現(xiàn)，日本的居民一般也都是就近就醫(yī)，因?yàn)樾橇_棋布的診所和一般規(guī)模較小的醫(yī)院就散落在居民集聚的社區(qū)里，而那里的醫(yī)生所具有的專業(yè)性和權(quán)威性與大醫(yī)院里的醫(yī)生毫無二致。這樣的診所通常都是?？菩再|(zhì)的，比如某某內(nèi)科、某某口腔科、某某產(chǎn)科等。這里的醫(yī)生與轄區(qū)的居民仿佛鄰里，如果看的?？撇粚?duì)頭，醫(yī)生還會(huì)為患者判斷并介紹轄區(qū)里的其他診所，如果有需要，他們也會(huì)為你轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院。
常見病在家門口治
那么，民眾如何選擇醫(yī)院或診所呢?上世紀(jì)90年代，互聯(lián)網(wǎng)還不像現(xiàn)在這么發(fā)達(dá)。除口口相傳，政府也會(huì)向居民發(fā)布一些信息。比如，我在留學(xué)后期所居住的東京都荒川區(qū)，區(qū)政府每月會(huì)編輯發(fā)行3期旬報(bào)，免費(fèi)送到各家各戶的報(bào)箱。旬報(bào)內(nèi)容都是與居民日常生活息息相關(guān)的信息，其中，關(guān)于就醫(yī)的信息是由區(qū)醫(yī)師協(xié)會(huì)提供的。比如，周六、周日生病了但又沒有嚴(yán)重到看急診的地步，去哪兒看病呢?旬報(bào)上每月都會(huì)排出值班醫(yī)院，保證在周末休息日轄區(qū)內(nèi)每個(gè)科都有1-2家醫(yī)院或診所開門營業(yè)，并詳細(xì)列明該醫(yī)院或診所的地址、電話。
從上述的求醫(yī)體驗(yàn)，已可管窺日本醫(yī)療服務(wù)體制之一斑。雖然醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備的進(jìn)步是衡量一國醫(yī)療水平的標(biāo)桿之一，然而對(duì)于大多數(shù)民眾而言，常見疾病救治的便利性或言可及性絕對(duì)也是評(píng)估的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。世界衛(wèi)生組織在 《世界衛(wèi)生報(bào)告2000年》中揭示，日本的醫(yī)療體制在公平性、效率性、可及性等5項(xiàng)指標(biāo)上均名列前茅。而這一醫(yī)療體制則是由醫(yī)療法人與個(gè)人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“自由開業(yè)醫(yī)制”為主的各種各樣的經(jīng)營主體提供的，這兩種機(jī)構(gòu)承擔(dān)了提供醫(yī)療服務(wù)的大部分任務(wù)，發(fā)揮著這一體制的核心作用。所以，醫(yī)療法人與開業(yè)醫(yī)生經(jīng)營的診所占據(jù)了半壁江山以上。從具體數(shù)字來看，這兩種機(jī)構(gòu)設(shè)施數(shù)占70%，病床數(shù)占55%。在這種體制下，政府的醫(yī)療政策能否有效發(fā)揮作用，在很大程度上還要看醫(yī)療法人和診所的行為。此外，日本所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均屬于非營利機(jī)構(gòu)，但由于在制度上和法律上的制約條件不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營主體之間還是有很大的區(qū)別。
體檢進(jìn)醫(yī)保重預(yù)防
雖然日本的醫(yī)療費(fèi)用極為昂貴，但比較完善的醫(yī)保制度讓民眾就醫(yī)并不感到負(fù)擔(dān)很重。
留日不久，筆者就檢查出膽結(jié)石、膽囊萎縮，情況較嚴(yán)重。這一次我是在一家名為東京年金病院的公立醫(yī)院就診，該院規(guī)模相當(dāng)于我們目前的二級(jí)醫(yī)院。醫(yī)生主張采用問世不久的微創(chuàng)手術(shù)摘除膽囊，手術(shù)很成功，醫(yī)療總費(fèi)用記不清楚了，只記得自己負(fù)擔(dān)部分支付了十幾萬日元。這一金額超出了醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人每月醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)的上限，可以適用高額醫(yī)療費(fèi)制度了。所以出院不久，筆者就接到了當(dāng)時(shí)居住地所在區(qū)文京區(qū)區(qū)役所(區(qū)政府)國民健康保險(xiǎn)科的通知，說可以退回超付部分。根據(jù)參加國民健康保險(xiǎn)的規(guī)定，當(dāng)一個(gè)月的就診費(fèi)用本人負(fù)擔(dān)30%的付費(fèi)超出區(qū)醫(yī)保規(guī)定的上限，即可適用高額醫(yī)療費(fèi)制度，可免去超額部分的費(fèi)用。所以，筆者這一次的手術(shù)僅花了不到10萬日元。加之作為無收入的留學(xué)生，筆者自己負(fù)擔(dān)的這10萬日元不到的費(fèi)用單據(jù)還可拿到學(xué)校的學(xué)生科再辦理一個(gè)專為留學(xué)生所設(shè)的補(bǔ)充保險(xiǎn)的報(bào)銷手續(xù)，額度為80%，也即還可返還8萬日元。
在日本，國民健康保險(xiǎn)是面向自營業(yè)者、非職工家屬、退休人員、無收入者等大眾的強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)，是日本社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分。它與另一大類面向從業(yè)人員的健康組合(企業(yè)職工)、共濟(jì)組合(公務(wù)員、教師、醫(yī)生)一起構(gòu)成了日本全民醫(yī)保的體制。健康組合、共濟(jì)組合的醫(yī)保給付待遇本來還要更優(yōu)于國民健康保險(xiǎn)，自負(fù)部分僅為10%。但由于醫(yī)療費(fèi)的上漲，國民健康保險(xiǎn)財(cái)政始終入不敷出，其他兩個(gè)制度則總有盈余，所以經(jīng)過數(shù)度改革后，現(xiàn)在所有制度的給付待遇已經(jīng)拉平至30%。
日本的醫(yī)保還為維護(hù)國民的健康、盡量在宏觀上減緩醫(yī)療費(fèi)的上漲和節(jié)約醫(yī)療成本上發(fā)揮積極的作用。預(yù)防勝于治療，每年一度的體檢即是由醫(yī)保組織免費(fèi)提供的。它基本上是一年一小檢，5年一大檢。小檢時(shí)主要排查胃癌、腸癌等項(xiàng)目，女性還加上乳腺癌的檢查，盡量做到早查出早治療，并普及癌癥自查的知識(shí)。大檢時(shí)還加上常規(guī)項(xiàng)目。在日本社會(huì)老齡化非常嚴(yán)重的今天，糖尿病患者已達(dá)到日本人口的四分之一，因此醫(yī)保體檢還加進(jìn)了相關(guān)項(xiàng)目，并要求民眾配合遵守預(yù)防糖尿病的相關(guān)指引。
費(fèi)用高漲也是難題
隨著日本老齡化的日趨嚴(yán)重、醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步等等，日本的醫(yī)療費(fèi)也難抑上漲的勢(shì)頭。為此，日本近年來也在不斷地進(jìn)行醫(yī)療和醫(yī)保領(lǐng)域的改革，以謀求進(jìn)一步的效率化。
醫(yī)保領(lǐng)域的最大改革，首推2000年護(hù)理保險(xiǎn)制度的創(chuàng)立，它將老人護(hù)理性病床與醫(yī)療剝離開來。其次，日本長期以來奉行“必要的醫(yī)療為最佳醫(yī)療”理念，幾乎所有的治療項(xiàng)目都被納入醫(yī)保范圍。但由于近年來先進(jìn)的治療手段和昂貴的醫(yī)療設(shè)備的投入導(dǎo)致出現(xiàn)了異常高額的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不再為其買單，政府遂將定義為“先進(jìn)醫(yī)療”的56項(xiàng)技術(shù)種類列為自費(fèi)項(xiàng)目，并同意醫(yī)保和非醫(yī)保項(xiàng)目的治療可以混合進(jìn)行。今后，這些被定義為“先進(jìn)醫(yī)療”的治療技術(shù)若能進(jìn)一步提高效率，降低成本，仍然有望進(jìn)入醫(yī)保。
此外，在醫(yī)療服務(wù)的提供方面，同樣為了效率化的目的，日本政府正在倡導(dǎo)并逐步推出家庭醫(yī)生制，星羅棋布的診所正在呈現(xiàn)萎縮的態(tài)勢(shì)。診所、醫(yī)院正趨向于集約化、規(guī)模化。原本福利性的、非營利性的定位正在被市場(chǎng)化、逐利化的色彩所籠罩。對(duì)于日趨老化的社區(qū)和民眾而言，這樣的變化福兮禍兮，只能拭目以待。
(作者為上海社科院經(jīng)濟(jì)研究所副研究員)
筆者當(dāng)時(shí)并不知曉，自己走進(jìn)的是一個(gè)保障水平世界一流的醫(yī)療系統(tǒng)。在留日期間，我就醫(yī)過的科室有內(nèi)科、外科、消化、泌尿、口腔、腫瘤等等，林林總總大致過了一遍，就醫(yī)過的醫(yī)院規(guī)模大至大學(xué)的附屬病院，小至街頭的診所。不過從辦醫(yī)主體來看，除國立、公立醫(yī)院，絕大多數(shù)為民營的小診所。
與大多數(shù)發(fā)達(dá)國家不同，日本并沒有所謂的看門人(GP)制度，看病不需預(yù)約，去醫(yī)院還是診所都是自由選擇。一開始，我總是選擇去大醫(yī)院看，但是后來發(fā)現(xiàn)，這真是費(fèi)時(shí)費(fèi)力。去大醫(yī)院既有來回路上的時(shí)間，更重要的是掛號(hào)、就診、檢查、拿藥都要排隊(duì)。后來發(fā)現(xiàn)，日本的居民一般也都是就近就醫(yī)，因?yàn)樾橇_棋布的診所和一般規(guī)模較小的醫(yī)院就散落在居民集聚的社區(qū)里，而那里的醫(yī)生所具有的專業(yè)性和權(quán)威性與大醫(yī)院里的醫(yī)生毫無二致。這樣的診所通常都是?？菩再|(zhì)的，比如某某內(nèi)科、某某口腔科、某某產(chǎn)科等。這里的醫(yī)生與轄區(qū)的居民仿佛鄰里，如果看的?？撇粚?duì)頭，醫(yī)生還會(huì)為患者判斷并介紹轄區(qū)里的其他診所，如果有需要，他們也會(huì)為你轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院。
常見病在家門口治
那么，民眾如何選擇醫(yī)院或診所呢?上世紀(jì)90年代，互聯(lián)網(wǎng)還不像現(xiàn)在這么發(fā)達(dá)。除口口相傳，政府也會(huì)向居民發(fā)布一些信息。比如，我在留學(xué)后期所居住的東京都荒川區(qū)，區(qū)政府每月會(huì)編輯發(fā)行3期旬報(bào)，免費(fèi)送到各家各戶的報(bào)箱。旬報(bào)內(nèi)容都是與居民日常生活息息相關(guān)的信息，其中，關(guān)于就醫(yī)的信息是由區(qū)醫(yī)師協(xié)會(huì)提供的。比如，周六、周日生病了但又沒有嚴(yán)重到看急診的地步，去哪兒看病呢?旬報(bào)上每月都會(huì)排出值班醫(yī)院，保證在周末休息日轄區(qū)內(nèi)每個(gè)科都有1-2家醫(yī)院或診所開門營業(yè)，并詳細(xì)列明該醫(yī)院或診所的地址、電話。
從上述的求醫(yī)體驗(yàn)，已可管窺日本醫(yī)療服務(wù)體制之一斑。雖然醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備的進(jìn)步是衡量一國醫(yī)療水平的標(biāo)桿之一，然而對(duì)于大多數(shù)民眾而言，常見疾病救治的便利性或言可及性絕對(duì)也是評(píng)估的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。世界衛(wèi)生組織在 《世界衛(wèi)生報(bào)告2000年》中揭示，日本的醫(yī)療體制在公平性、效率性、可及性等5項(xiàng)指標(biāo)上均名列前茅。而這一醫(yī)療體制則是由醫(yī)療法人與個(gè)人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“自由開業(yè)醫(yī)制”為主的各種各樣的經(jīng)營主體提供的，這兩種機(jī)構(gòu)承擔(dān)了提供醫(yī)療服務(wù)的大部分任務(wù)，發(fā)揮著這一體制的核心作用。所以，醫(yī)療法人與開業(yè)醫(yī)生經(jīng)營的診所占據(jù)了半壁江山以上。從具體數(shù)字來看，這兩種機(jī)構(gòu)設(shè)施數(shù)占70%，病床數(shù)占55%。在這種體制下，政府的醫(yī)療政策能否有效發(fā)揮作用，在很大程度上還要看醫(yī)療法人和診所的行為。此外，日本所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均屬于非營利機(jī)構(gòu)，但由于在制度上和法律上的制約條件不同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營主體之間還是有很大的區(qū)別。
體檢進(jìn)醫(yī)保重預(yù)防
雖然日本的醫(yī)療費(fèi)用極為昂貴，但比較完善的醫(yī)保制度讓民眾就醫(yī)并不感到負(fù)擔(dān)很重。
留日不久，筆者就檢查出膽結(jié)石、膽囊萎縮，情況較嚴(yán)重。這一次我是在一家名為東京年金病院的公立醫(yī)院就診，該院規(guī)模相當(dāng)于我們目前的二級(jí)醫(yī)院。醫(yī)生主張采用問世不久的微創(chuàng)手術(shù)摘除膽囊，手術(shù)很成功，醫(yī)療總費(fèi)用記不清楚了，只記得自己負(fù)擔(dān)部分支付了十幾萬日元。這一金額超出了醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人每月醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)的上限，可以適用高額醫(yī)療費(fèi)制度了。所以出院不久，筆者就接到了當(dāng)時(shí)居住地所在區(qū)文京區(qū)區(qū)役所(區(qū)政府)國民健康保險(xiǎn)科的通知，說可以退回超付部分。根據(jù)參加國民健康保險(xiǎn)的規(guī)定，當(dāng)一個(gè)月的就診費(fèi)用本人負(fù)擔(dān)30%的付費(fèi)超出區(qū)醫(yī)保規(guī)定的上限，即可適用高額醫(yī)療費(fèi)制度，可免去超額部分的費(fèi)用。所以，筆者這一次的手術(shù)僅花了不到10萬日元。加之作為無收入的留學(xué)生，筆者自己負(fù)擔(dān)的這10萬日元不到的費(fèi)用單據(jù)還可拿到學(xué)校的學(xué)生科再辦理一個(gè)專為留學(xué)生所設(shè)的補(bǔ)充保險(xiǎn)的報(bào)銷手續(xù)，額度為80%，也即還可返還8萬日元。
在日本，國民健康保險(xiǎn)是面向自營業(yè)者、非職工家屬、退休人員、無收入者等大眾的強(qiáng)制性的醫(yī)療保險(xiǎn)，是日本社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分。它與另一大類面向從業(yè)人員的健康組合(企業(yè)職工)、共濟(jì)組合(公務(wù)員、教師、醫(yī)生)一起構(gòu)成了日本全民醫(yī)保的體制。健康組合、共濟(jì)組合的醫(yī)保給付待遇本來還要更優(yōu)于國民健康保險(xiǎn)，自負(fù)部分僅為10%。但由于醫(yī)療費(fèi)的上漲，國民健康保險(xiǎn)財(cái)政始終入不敷出，其他兩個(gè)制度則總有盈余，所以經(jīng)過數(shù)度改革后，現(xiàn)在所有制度的給付待遇已經(jīng)拉平至30%。
日本的醫(yī)保還為維護(hù)國民的健康、盡量在宏觀上減緩醫(yī)療費(fèi)的上漲和節(jié)約醫(yī)療成本上發(fā)揮積極的作用。預(yù)防勝于治療，每年一度的體檢即是由醫(yī)保組織免費(fèi)提供的。它基本上是一年一小檢，5年一大檢。小檢時(shí)主要排查胃癌、腸癌等項(xiàng)目，女性還加上乳腺癌的檢查，盡量做到早查出早治療，并普及癌癥自查的知識(shí)。大檢時(shí)還加上常規(guī)項(xiàng)目。在日本社會(huì)老齡化非常嚴(yán)重的今天，糖尿病患者已達(dá)到日本人口的四分之一，因此醫(yī)保體檢還加進(jìn)了相關(guān)項(xiàng)目，并要求民眾配合遵守預(yù)防糖尿病的相關(guān)指引。
費(fèi)用高漲也是難題
隨著日本老齡化的日趨嚴(yán)重、醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步等等，日本的醫(yī)療費(fèi)也難抑上漲的勢(shì)頭。為此，日本近年來也在不斷地進(jìn)行醫(yī)療和醫(yī)保領(lǐng)域的改革，以謀求進(jìn)一步的效率化。
醫(yī)保領(lǐng)域的最大改革，首推2000年護(hù)理保險(xiǎn)制度的創(chuàng)立，它將老人護(hù)理性病床與醫(yī)療剝離開來。其次，日本長期以來奉行“必要的醫(yī)療為最佳醫(yī)療”理念，幾乎所有的治療項(xiàng)目都被納入醫(yī)保范圍。但由于近年來先進(jìn)的治療手段和昂貴的醫(yī)療設(shè)備的投入導(dǎo)致出現(xiàn)了異常高額的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保不再為其買單，政府遂將定義為“先進(jìn)醫(yī)療”的56項(xiàng)技術(shù)種類列為自費(fèi)項(xiàng)目，并同意醫(yī)保和非醫(yī)保項(xiàng)目的治療可以混合進(jìn)行。今后，這些被定義為“先進(jìn)醫(yī)療”的治療技術(shù)若能進(jìn)一步提高效率，降低成本，仍然有望進(jìn)入醫(yī)保。
此外，在醫(yī)療服務(wù)的提供方面，同樣為了效率化的目的，日本政府正在倡導(dǎo)并逐步推出家庭醫(yī)生制，星羅棋布的診所正在呈現(xiàn)萎縮的態(tài)勢(shì)。診所、醫(yī)院正趨向于集約化、規(guī)模化。原本福利性的、非營利性的定位正在被市場(chǎng)化、逐利化的色彩所籠罩。對(duì)于日趨老化的社區(qū)和民眾而言，這樣的變化福兮禍兮，只能拭目以待。
(作者為上海社科院經(jīng)濟(jì)研究所副研究員)
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